| 姓 名:
性别:
男
女 年 龄:
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| 职 业:
民族:
联系人姓名:
邮政编码:
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| 工作单位/地址
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电话号码: |
宅:
办:
手机:
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传 真: |
电子邮件:
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发病日期: |
体检时发现:
不适时检查发现:
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症
状
与
体
征 |
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即往史: |
|
家族史: |
家族中有相同病史 :
有
无 |
病情发展: |
1
近期发现囊肿,尚未复查
2
复查发现囊肿一直比较稳定
3
复查发现囊肿不断的增大增多 |
当地诊断: |
肝囊肿
肾囊肿
多囊肝
多囊肾
肾功能衰竭
尿毒症 |
| 以下3项重点填写肝囊肿或肾囊肿的大小、个数、部位为主。 |
| B超或彩超及CT检查情况 |
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| 化验单检查结果 |
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| 既往治疗情况 |
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其它: 身高
(m) 体重
(kg) 体质:
较好
中等
欠佳
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| |
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